Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Самарской области
от 28.04.2018 N 239

                       _____________________________________________

                       (наименование подразделения юридического бюро,

                       _____________________________________________

                       _____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

                       _____________________________________________,

                       проживающего по адресу: _____________________

                                              (телефон ____________)

                       _____________________________________________

                              (название и реквизиты документа,

                                 удостоверяющего личность)

                       _____________________________________________

Заявление

В  соответствии с Законом Самарской области от 13.06.2012 N 51-ГД "О

бесплатной юридической помощи в Самарской области" прошу оказать мне

бесплатную юридическую помощь в виде 1:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

по следующим правовым вопросам:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                                           _________________________

                                                           (подпись)

                                           _________________________

                                                              (дата)

                     (оборотная сторона листа)

Наименование подразделения государственного юридического бюро

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Специалист _________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Гражданину _________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Оказана юридическая помощь: ________________________________________

____________________________________________________________________

по вопросу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подпись гражданина _______________________ И.О. Фамилия

Подпись специалиста ______________________ И.О. Фамилия

Директор государственного

   юридического бюро

                         __________________ И.О. Фамилия

                             (подпись)

М.П.

"___" ____________ 20__ г.

1 Указывается вид юридической помощи: устные консультации, письменные консультации, составление заявлений, жалоб, ходатайств и других документов правового характера, представление интересов граждан в судах, государственных и муниципальных органах, организациях.