Приложение N 1. Заявление о предоставлении специализированного жилого помещения муниципального жилищного фонда

Приложение N 1
к Положению "О порядке предоставления
жилых помещений муниципального
специализированного жилищного фонда
городского округа Сызрань"

Заявление

о предоставлении специализированного жилого помещения муниципального жилищного фонда

                               В ___________________________________

                                (наименование уполномоченного органа)

                               _____________________________________

                               от __________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

Прошу предоставить жилое помещение _________________________________

____________________________________________________________________

        (указать: служебное, в общежитии, маневренного фонда,)

для  временного проживания меня и моей семьи, состоящей из следующих

лиц:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать членов семьи (степень родства, фамилию, имя, отчество, дату

                   рождения), проживающих совместно)

В настоящее время я зарегистрирован по адресу:

____________________________________________________________________,

фактически проживаю по адресу:

____________________________________________________________________

в жилом помещении __________________________________________________,

                    (характеристика занимаемого жилого помещения:

                        квартира, изолированная комната и т.п.)

состоящем из ______________ комнат общей площадью ____________ кв. м,

жилой площадью ___________ кв. м.

Я занимаю указанное жилое помещение на основании ___________________

____________________________________________________________________.

 (указать наименование документа, подтверждающего право пользования

   фактически занимаемым жилым помещением (договор найма, поднайма,

      свидетельство о государственной регистрации собственности)

Претендую  на  муниципальное  специализированное жилое помещение на

основании

____________________________________________________________________.

(основания предоставления специализированного жилого помещения: дата

  заключения трудового договора, срок действия трудового договора;

     сроки проведения капитального ремонта; обращение взыскания;

                    непригодность жилого помещения)

"____" _______________ _____ г. ________________ (_________)

Согласие на обработку персональных данных

В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных   данных"   выражаю(ем)  согласие  на  обработку  своих

персональных  данных,  указанных  выше  и в прилагаемых к настоящему

заявлению  документах,  с  целью принятия на учет для предоставления

заявителю   жилого   помещения  муниципального  жилищного  фонда  по

договору специализированного найма.

Примечание.  Согласие     на     обработку    персональных    данных

несовершеннолетних подписывают их законные представители.

Я  и члены моей семьи даём согласие на обработку персональных данных,

содержащихся   в   заявлении   и  прилагаемых  документах,  в  целях

предоставления муниципальной услуги.

N п/п	Фамилии, имена, отчества заявителя и членов его семьи	Подпись