Приложение N 2. Заявление о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение

Приложение N 2
к Порядку предоставления инвалидам
и ветеранам путевок в санатории и
профилактории, расположенные на
территории городского округа Самара
и Самарской области

                              Заместителю главы городского округа -

                                 руководителю Департамента опеки,

                              попечительства и социальной поддержки

                              Администрации городского округа Самара

                              ______________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                              от ___________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

                              проживающего(ей) по адресу:

                              ______________________________________

                                             (адрес)

Заявление

о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение

Прошу  Вас  предоставить  путевку  на  санаторно-курортное лечение в

рамках  реализации  муниципальной программы городского округа Самара

"Социальная   поддержка  инвалидов,  ветеранов  и  граждан  пожилого

возраста"    на    2018-2022   годы,   утвержденной   постановлением

Администрации городского округа Самара от 14.11.2017 N 981.

К заявлению прилагаются 2:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

"___" ___________ 20___ г.    ______________________________________

                              (подпись заявителя (его представителя))

2 Указываются документы в соответствии с пунктом 2.1 Порядка предоставления инвалидам и ветеранам путевок в санатории и профилактории, расположенные на территории городского округа Самара и Самарской области.