Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к Положению о премиях Главы городского округа Самара
для людей с ограниченными возможностями
здоровья "Мир равных возможностей"
Анкета
кандидата на получение премии Главы городского округа Самара для людей с ограниченными возможностями здоровья "Мир равных возможностей"
1. Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________
____________________________________________________________________
2. Дата рождения "___" ______________ _______ г.
3. Адрес проживания ________________________________________________
4. Паспортные данные _______________________________________________
____________________________________________________________________
5. Группа (степень) инвалидности (с указанием заболевания) _________
гр. (ст.) __________________________________________________________
6. Причины инвалидности (указывается по желанию) ___________________
____________________________________________________________________
7. Номинация, в которой участвует кандидат _________________________
____________________________________________________________________
(согласно Положению о премиях Главы городского округа Самара для
людей с ограниченными возможностями здоровья "Мир равных возможностей")
8. Достижения и награды (перечислить звания, грамоты, дипломы и другие
награды, имеющиеся у кандидата) ____________________________________
____________________________________________________________________
9. Образование _____________________________________________________
____________________________________________________________________
(с указанием образовательного учреждения)
10. Место работы или учебы _________________________________________
____________________________________________________________________
"____" _______________ 20____ г. _________________________
(подпись)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.