Приложение N 1. Заявление на получение премии Главы городского округа Самара для людей с ограниченными возможностями здоровья "Мир равных возможностей"

Приложение N 1
к Положению о премиях Главы городского округа Самара
для людей с ограниченными возможностями
здоровья "Мир равных возможностей"

Заместителю главы городского округа -

руководителю Департамента опеки,

попечительства и социальной поддержки

Администрации городского округа Самара,

председателю Комиссии по вручению премий

Главы городского округа Самара для людей

с ограниченным возможностями здоровья

"Мир равных возможностей"

от ________________________________

__________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

инвалида ________ группы (степени),

проживающего по адресу:

__________________________________,

номер контактного телефона:

___________________________________

Заявление

Прошу   рассмотреть  мою   кандидатуру  на  получение  премии  Главы

городского  округа  Самара для людей  с ограниченными  возможностями

здоровья "Мир равных возможностей" в номинации

____________________________________________________________________

     (указать номинацию согласно пункту 2 Положения о премиях

Главы   городского   округа   Самара   для   людей  с  ограниченными

возможностями здоровья "Мир равных возможностей")

К заявлению прилагаю:

1) копия паспорта;

2) анкета;

3) автобиография;

4) копия справки из бюро МСЭ об установлении инвалидности;

5)  справка   о  регистрации  заявителя   по  месту   жительства  на

территории   городского   округа  Самара   (в  случае  отсутствия  в

паспорте  сведений о регистрации);

6) информация о счете кандидата, открытом в кредитной организации;

7) копия ИНН;

8) _________________________________________________________________

(копии документов, подтверждающих результаты деятельности, - грамоты,

____________________________________________________________________

дипломы, печатные работы, картины и т.д.)

___________________________________________________________________;

9) доверенность (в случае подачи заявления через представителя).

"____" _________________ 20____ г.                __________________

(подпись)

Согласие на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

Ф.И.О.

паспорт ____________________________________________________________

___________________________________________________________________,

(серия, номер, сведения о дате выдачи и органе, выдавшем документ)

проживающий по адресу: ____________________________________________,

даю  согласие  на  обработку  моих персональных данных Департаментом

опеки,   попечительства   и  социальной    поддержки   Администрации

городского  округа  Самара  и  Комиссией  по  вручению  премий Главы

городского  округа  Самара  для людей  с ограниченными возможностями

здоровья  "Мир равных возможностей"  в целях  рассмотрения вопроса о

вручении  премии   Главы   городского округа   Самара  для  людей  с

ограниченными возможностями здоровья "Мир равных возможностей".

Настоящее  согласие  дается  на  период  до истечения срока хранения

соответствующей  информации  или  документов,  содержащих  указанную

информацию,   определенный   в   соответствии   с  законодательством

Российской Федерации.

Настоящее   согласие  может   быть  отозвано  в  любое  время  путем

направления письменного отзыва в произвольной форме.

"____" _____________ 20___ г.      ____________/____________________

(подпись)     (расшифровка подписи)