Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
городского округа Сызрань
"О внесении изменений в Административный
регламент предоставления муниципальной
услуги "Предоставление жилых помещений
муниципального специализированного
жилищного фонда по договорам найма
специализированных жилых помещений",
от 18.07.2018 N 2013

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление жилых
помещений муниципального специализированного
жилищного фонда по договорам найма специализированных
жилых помещений", утверждённому Постановлением
Администрации городского округа Сызрань
от 02.02.2017 N 191

Заявление

о предоставлении специализированного жилого помещения муниципального жилищного фонда

                             В _____________________________________

                               (наименование уполномоченного органа)

                             _______________________________________

                             от ____________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

Прошу предоставить жилое помещение _________________________________

                                   (указать: служебное, в общежитии,

                                          маневренного фонда,)

для  временного проживания меня и моей семьи, состоящей из следующих

лиц:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (указать членов семьи (степень родства, фамилию, имя, отчество,

                 дату рождения), проживающих совместно)

В настоящее время я зарегистрирован по адресу:

____________________________________________________________________,

фактически проживаю по адресу:

____________________________________________________________________

в жилом помещении __________________________________________________,

                    (характеристика занимаемого жилого помещения:

                        квартира, изолированная комната и т.п.)

состоящем из ______________ комнат общей площадью ____________ кв. м,

жилой площадью ___________ кв. м.

Я занимаю указанное жилое помещение на основании ___________________

____________________________________________________________________.

 (указать наименование документа, подтверждающего право пользования

  фактически занимаемым жилым помещением (договор найма, поднайма,

      свидетельство о государственной регистрации собственности)

Претендую  на  муниципальное  специализированное  жилое помещение на

основании

____________________________________________________________________.

   (основания предоставления специализированного жилого помещения:

дата заключения трудового договора, срок действия трудового договора;

     сроки проведения капитального ремонта; обращение взыскания;

                  непригодность жилого помещения)

"____" _______________ _____ г. ________________ (_________)

Согласие на обработку персональных данных

В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных   данных"   выражаю(ем)  согласие  на  обработку  своих

персональных  данных,  указанных  в  заявлении  и  в  прилагаемых  к

настоящему  заявлению  документах,  с  целью  предоставления  жилого

помещения  муниципального  специализированного  жилищного  фонда  по

договору найма специализированного жилого помещения.

Примечание. Согласие     на     обработку     персональных    данных

несовершеннолетних подписывают их законные представители.

N п/п	Фамилии, имена, отчества заявителя и членов его семьи	Подпись