Приложение. Заявление о предоставлении помещения для встречи депутата с избирателями

Приложение
к Положению "О порядке
предоставления помещений,
находящихся в муниципальной
собственности городского округа
Самара, для проведения встреч
депутатов с избирателями"

                                           Руководителю Департамента

                                               управления имуществом

                                            городского округа Самара

                                  от _______________________________

                                     (Ф.И.О. депутата (наименование

                                            законодательного

                                        (представительного) органа)

Заявление

о предоставлении помещения для встречи депутата с избирателями

В  соответствии с  Положением  "О  порядке  предоставления помещений,

находящихся  в  муниципальной собственности городского округа Самара,

для   проведения  встреч  депутатов  с  избирателями",  утвержденным

решением   Думы   городского   округа   Самара,  Перечнем  помещений,

предоставляемых  для  проведения  встреч  депутатов  с  избирателями,

утвержденным   распоряжением   Департамента   управления  имуществом

городского округа Самара, прошу предоставить помещение по адресу:

____________________________________________________________________

                     (место проведения встречи)

для   встречи   с   избирателями,   проведение  которой  планируется

"__" _________ 20__ г. с _____ час. ____ мин. до _____ час. ____ мин.

Примерное число участников: ____________________________________.

Ответственный за проведение встречи _____________________________.

                                           (Ф.И.О., статус)

Контактный телефон ___________________.

Депутат _______________ ____________________

            (подпись)         (Ф.И.О.)

"____" ______________ 20___ г.