Приложение 4

Приложение 4
к приказу министерства
сельского хозяйства
и продовольствия
Самарской области
от 10 августа 2018 N 262-п

В министерство сельского хозяйства и продовольствия Самарской области от _______________________________ (Ф.И.О., последнее при его наличии) _________________________________ _________________________________ (место нахождения заявителя) _________________________________ _________________________________ (контактные данные: номер телефона, адрес электронной почты)

Заявка

на участие в отборе для признания крестьянских (фермерских) хозяйств участниками мероприятий по развитию малых форм хозяйствования государственной программы Самарской области "Развитие сельского хозяйства и регулирование рынков сельскохозяйственной продукции, сырья и продовольствия Самарской области" на 2014-2020 годы, утвержденной постановлением Правительства Самарской области от 14.11.2013 N 624, в рамках поддержки начинающих фермеров

Глава КФХ __________________________________________________________

                             (Ф.И.О. главы КФХ)

Прошу  включить  меня  в  состав участников отбора на предоставление

грантов направляемых на поддержку начинающих фермеров, на:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (указать направления расходования грантов)

Настоящей заявкой подтверждаю:

1. Достоверность   сведений,   содержащихся  в  настоящей  заявке  и

прилагаемых к ней документах.

2. Крестьянское  (фермерское)  хозяйство,  главой которого я являюсь

зарегистрировано на сельской территории Самарской области __________

____________________________________________________________________.

      (наименование сельской территории муниципального района)

3. _________________________________________________ предупреждён(а)

               (наименование заявителя)

о    возможности    уголовной   ответственности   за   представление

недостоверных сведений.

4. Глава КФХ _______________________________________________________

                              (Ф.И.О. главы КФХ)

не  был зарегистрирован в качестве индивидуального предпринимателя в

совокупности  более  6  месяцев  в  течение  последних  трех лет, за

исключением крестьянского (фермерского) хозяйства, главой которого я

являюсь,   в   том   числе   не   являюсь  учредителем  (участником)

коммерческих организаций.

5. _________________________________________________ на дату, подачи

                (наименование заявителя)

главой   КФХ,   заявки   в   министерство   сельского   хозяйства  и

продовольствия Самарской области:

не  имеет  просроченную задолженность по возврату бюджетного кредита

(основного долга), предоставленного из областного бюджета;

не  имеет  просроченную задолженность по возврату в бюджет Самарской

области субсидий, предоставленных министерством;

не  находится  в процессе ликвидации, банкротства (если КФХ является

юридическим   лицом),   не   прекратил   деятельность   в   качестве

индивидуального  предпринимателя  (если  КФХ является индивидуальным

предпринимателем);

не является получателем грантов на создание и развитие крестьянского

(фермерского)  хозяйства, на развитие семейных животноводческих ферм,

выплаты  на содействие самозанятости безработных граждан, полученной

до  регистрации КФХ,  средств  финансовой  поддержки - субсидий  или

грантов   на   организацию   начального   этапа  предпринимательской

деятельности,  полученных до регистрации КФХ, а также единовременной

помощи на бытовое обустройство (если глава КФХ не получал выплат);

по состоянию на ____________ * не имеет неисполненную обязанность по

уплате  налогов, сборов, страховых взносов (за исключением страховых

взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев

на  производстве  и  профессиональных  заболеваний),  пеней, штрафов,

процентов   (за   исключением  процентов  за  пользование  бюджетным

кредитом,  предоставленным из областного бюджета), подлежащих уплате

в  соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и

сборах;

по  состоянию на ____________ ** не имеет просроченной задолженности

по  страховым  взносам  на  обязательное  социальное  страхование от

несчастных  случаев  на  производстве и профессиональных заболеваний,

задолженность  по  пеням  и  штрафам  в Фонд социального страхования

Российской   Федерации  (если  глава  КФХ  зарегистрирован  в  Фонде

социального страхования Российской Федерации);

Перечень прилагаемых документов:

1. __________________________________________________ на ____ листах.

2. __________________________________________________ на ____ листах.

3. __________________________________________________ на ____ листах.

4. __________________________________________________ на ____ листах.

5. __________________________________________________ на ____ листах.

6. __________________________________________________ на ____ листах.

7. __________________________________________________ на ____ листах.

8. __________________________________________________ на ____ листах.

9. __________________________________________________ на ____ листах.

10. _________________________________________________ на ____ листах.

______________________________________________________________ и т.д.

Согласен  на  передачу  и  обработку  своих  персональных  данных  в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

Глава КФХ    ____________ _____________________________________

               (подпись)   (Ф.И.О., последнее при его наличии)

"___" _______________ 20__ г.

М.П. ***

* указывается дата выдача справки

** указывается дата выдачи справки (при ее наличии)

*** При наличии в КФХ печати