Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от 06.08.2018 N 337

Представитель: ____________________________________________ (Ф.И.О. полностью) паспорт серия _____________ N ________________ выдан (кем, когда) ___________________________ ____________________________________________ дата рождения ______________________________ место рождения _____________________________ контактный телефон: _________________________

Руководителю _____________________________________________ (наименование учреждения) _____________________________________________ (Ф.И.О. руководителя) ____________________________________________, (Ф.И.О. льготополучателя полностью) _____________________________________________ проживающего по адресу: _____________________________________________ (индекс, город, район, село) улица ________________________________________ дом _______, корпус _________, кв. ______________ контактный телефон: паспорт (свидетельство) серия ___________________ N __________________ выдан (кем, когда) ____________________________ _____________________________________________ дата рождения ________________________________ место рождения ______________________________ СНИЛС ______________________________________ (указывается в случае предъявления льготополучателем страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) являющегося: инвалидом ____________ группы ребенком-инвалидом ветераном

Заявление

Прошу Вас выделить путевку на санаторно-курортное  лечение,  профиль

заболевания _______________________________________________________,

в  соответствии  со  справкой  N _______ от "___" _________ 20___ г.

лечебно-профилактического учреждения ______________________________,

                                        (наименование учреждения)

расположенного по адресу: _________________________________________.

Мне разъяснено о недопустимости заезда по одной  путевке  двух  лиц,

передачи путевки другому лицу и переноса срока лечения.

К заявлению прилагаю ____________________________________________ (в

случае если от имени льготополучателя  действует  представитель,  то

указывается документ, подтверждающий полномочия представителя).

______________________ _____________________ "___" _________ 20__ г.

  (подпись заявителя   (расшифровка подписи)

   (представителя)