Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от 06.08.2018 N 337

Бланк учреждения

                                           _________________________

                                           (Ф.И.О. льготополучателя)

                                           _________________________

                                                    (адрес)

Уведомление

о постановке на учет (снятии с учета) на получение путевки на санаторно-курортное лечение

N __________ от "____" _________ 20___ г.

Уважаемый(ая) _____________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

Вы поставлены на учет (сняты с учета) в ____________________________

                                          (наименование учреждения)

для  обеспечения  путевкой на санаторно-курортное  лечение,  профиль

заболевания ________________________________________________________

на основании справки лечебно-профилактического учреждения N ________

от "___" _______ 20__ г.

Справки по телефону: ______________________________________________.

Руководитель учреждения ______________________ "___" _______ 20__ г.

                    (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Отрывной  талон  к уведомлению о постановке на учет (снятии с учета)

на   получение  путевки  на  санаторно-курортное  лечение N ________

от "___" _______ 20__ г., выданному _______________________________.

                                    (Ф.И.О. специалиста учреждения)

Уведомление получено ______________________________________________.

                                (Ф.И.О. льготополучателя)

Примечание. Отрывной талон хранится в учреждении.