Приложение N 8. Примеры заполнения вкладного листа списка избирателей

Приложение N 8
к Инструкции по составлению, уточнению
и использованию списков избирателей
на досрочных выборах Губернатора
Самарской области в 2018 году

Примеры

заполнения вкладного листа списка избирателей

Избирательный участок N _______________	Страница N 1
___________________________________	Книга N 1
(общая часть адреса места жительства)

N отметки	N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства 1	Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя за полученный избирательный бюллетень на досрочных выборах Губернатора Самарской области	Подпись члена избирательной комиссии, выдавшего избирательный бюллетень	Особые отметки
1	N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Исключен в связи со смертью		Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
2	N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Исключен в связи со снятием с регистрации по месту жительства		Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
3	N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Исключен в связи с призывом на военную службу		Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
4	N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Исключен в связи с признанием судом недееспособным		Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
5	N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Исключен в связи с отбыванием наказания в местах лишения свободы		Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
6	N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Исключен в связи с выбытием из места временного пребывания		Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
7	N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Исключен в связи с включением по месту временного пребывания на избирательном участке N _____		Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
8	N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Изменились данные избирателя. Включен дополнительно под N ______		Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
9	N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Исключен в связи с подачей заявления о голосовании по месту нахождения на избирательном участке N ____		Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

1 Для вынужденных переселенцев, избирателей, зарегистрированных по месту пребывания, - место пребывания. Для лиц, не имеющих регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации, ставится отметка "Не имеется".

Избирательный участок N _______________	Страница N 2
___________________________________	Книга N 1
(общая часть адреса места жительства)

N отметки	N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства 1	Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя за полученный избирательный бюллетень на досрочных выборах Губернатора Самарской области	Подпись члена избирательной комиссии, выдавшего избирательный бюллетень	Особые отметки
10	N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Исключен в связи с оформлением специального заявления		Марка N ___, дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись избирателя, подпись председателя УИК, дата заверения
11	N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Исключен в связи с аннулированием заявления по месту нахождения		Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
12	N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Исключен в связи с включением по месту жительства		Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
13	N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа	Подпись избирателя	Подпись члена УИК	Выдан бюллетень взамен испорченного, подпись члена УИК
14	N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа	Голосовал вне помещения для голосования		Подпись члена УИК, подпись члена УИК
15	N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа	Подпись лица, помогавшего избирателю	Подпись члена УИК	ФИО, документ лица, оказывавшего помощь избирателю в получении бюллетеня, подпись члена УИК
16	N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа	Подпись избирателя или лица, помогавшего избирателю	Подпись члена УИК	ФИО, документ лица, оказывавшего помощь избирателю выполнить отметку в бюллетене, подпись члена УИК
17	N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа	Голосовал вне помещения для голосования		В Наклеивается отрывная часть марки со специального заявления, подпись члена УИК, подпись члена УИК
18	N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа	Подпись избирателя	Подпись члена УИК	Наклеивается отрывная часть марки со специального заявления

1 Для вынужденных переселенцев - место пребывания. Для лиц, не имеющих регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации, ставится отметка "Не имеется".