Приложение N 1. Список избирателей по избирательному участку

Приложение N 1
к Инструкции по составлению, уточнению
и использованию списков избирателей
на досрочных выборах Губернатора
Самарской области в 2018 году

Экземпляр N ___

Досрочные выборы Губернатора Самарской области

_______________________________________________________

(дата проведения выборов)

______________________________________________________ 1

Список

избирателей по избирательному участку N ______

_________________________________________________________________________ _

(адрес помещения для голосования избирательного участка: субъект Российской Федерации, район, город, район в городе, поселок, село, улица, дом)

1 При проведении повторного голосования вносится надпись "Повторное голосование" и указывается дата его проведения.

Избирательный участок N _______________	Страница N __
___________________________________	Книга N ____
(общая часть адреса места жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства 1	Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя за полученный избирательный бюллетень на досрочных выборах Губернатора Самарской области	Подпись члена избирательной комиссии, выдавшего избирательный бюллетень	Особые отметки

Число избирателей, внесенных в список избирателей на момент окончания голосования _______________

Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям в помещении для голосования в день голосования _________________________________________________________________________ ________

Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям, проголосовавшим вне помещения для голосования _________________________________________________________________________ ________

Подпись, фамилия и инициалы члена участковой избирательной комиссии, проставившего суммарные данные на этой странице ______________________________________________________________________

Избирательный участок N _______________	Страница N __
___________________________________
(общая часть адреса места жительства)

Итого по списку избирателей

Число избирателей, включенных в список избирателей на момент окончания голосования _______

Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям в помещении для голосования в день голосования _________________________________________________________________________ ________

Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям, проголосовавшим вне помещения для голосования _________________________________________________________________________ ________

Книга N ________ списка избирателей, содержащая сведения об избирателях, представленные командиром воинской части N _____________, передана ему на хранение по акту __________________ 2.

Председатель участковой избирательной комиссии	_________________________	_____________________________________
	(подпись)	(фамилия, инициалы)
Секретарь участковой избирательной комиссии	__________________________	_____________________________________
	(подпись)	(фамилия, инициалы)
МП

1 Для вынужденных переселенцев - место пребывания. Для лиц, не имеющих регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации, ставится отметка "Не имеется".

2 Запись делается в случае, если список избирателей включал книгу (книги), содержащую сведения об избирателях, представленные командиром воинской части. Количество записей должно соответствовать числу книг списка избирателей, содержащих сведения об избирателях, представленные командирами воинских частей.