Приложение N 5. Сведения об избирателях

Приложение N 5
к Инструкции по составлению, уточнению
и использованию списков избирателей
на досрочных выборах Губернатора
Самарской области в 2018 году

Сведения

об избирателях, находящихся в (на)

____________________________________________________________________

(наименование организации, в которой временно пребывают избиратели, предприятия с непрерывным циклом работы)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства 1

Руководитель организации 2  _______________ ________________________

                               (подпись)       (фамилия, инициалы)

МП                          _______________

                                 (дата)

1 Заполняется на основании паспорта гражданина Российской Федерации, документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации.

2 Указывается наименование должности лица, представляющего сведения.