Приложение N 2. Заявление о перераспределении земельных участков, находящихся в муниципальной собственности городского округа Самара, и земельных участков, находящихся в частной собственности

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Заключение соглашений
о перераспределении земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности
городского округа Самара, и земельных участков,
находящихся в частной собственности"

                            Руководителю уполномоченного органа

                            ________________________________________

                                  (наименование руководителя и

                                     уполномоченного органа)

                            для юридических лиц: наименование, место

                            нахождения, ____________________________

                            ________________________________________

                            ОГРН, ИНН 1 ____________________________

                            для физических лиц: фамилия,  имя и (при

                            наличии) отчество, _____________________

                            дата    и    место    рождения,    адрес

                            места жительства (регистрации) _________

                            ________________________________________

                            реквизиты   документа,   удостоверяющего

                            личность

                            ________________________________________

                                 (наименование, серия и номер,

                                дата выдачи, наименование органа,

                                      выдавшего документ)

                            номер телефона, факс ___________________

                            почтовый адрес и (или) адрес электронной

                            почты для связи ________________________

Заявление

о перераспределении земельных участков, находящихся в муниципальной собственности городского округа Самара, и земельных участков, находящихся в частной собственности

Прошу  осуществить перераспределение земельных участков, находящихся

в муниципальной собственности  городского округа Самара, и земельных

участков, находящихся  в  частной  собственности,  имеющих следующие

кадастровые номера:

1) ________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________;

3) _________________________________________________________________

на основании подпункта ___________ 2 пункта 1.1.2  административного

регламента    предоставления    муниципальной   услуги   "Заключение

соглашений о  перераспределении  земельных  участков,  находящихся в

муниципальной собственности городского  округа  Самара,  и земельных

участков, находящихся в частной собственности".

Информирую    о    реквизитах    утвержденного   проекта   межевания

территории 2:______________________________________________________.

     (указывается форма правового акта, наименование принявшего

       его органа, дата, номер и наименование правового акта,

          которым был утвержден проект межевания территории)

Результат  предоставления   муниципальной   услуги   прошу   (нужное

подчеркнуть):

а) в виде бумажного документа вручить лично;

б) в  виде  бумажного  документа  направить  по  месту  фактического

проживания (месту нахождения);

в) в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте,

ссылку на который направить посредством электронной почты;

г) в виде электронного документа  направить  посредством электронной

почты.

Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных,  указанных

в заявлении, в  порядке,  установленном законодательством Российской

Федерации о персональных данных 3.

__________________       ___________________________________________

     (подпись)                  (фамилия, имя и (при наличии)

                                 отчество подписавшего лица,

         М.П.            ___________________________________________

(для юридических лиц)        наименование должности подписавшего

                          лица либо указание на то, что подписавшее

                                лицо является представителем

                                       по доверенности)

1 ОГРН и ИНН не указываются в отношении иностранных юридических лиц.

2 Соответствующие реквизиты указываются, если перераспределение земельных участков планируется осуществить в соответствии с проектом межевания территории.

3 Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.