Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к постановлению администрации
городского округа Тольятти
от 02.10.2018 N 2887-п/1
Приложение N 2
к Порядку предоставления дополнительных мер
социальной поддержки учащимся, осваивающим
образовательные программы начального общего,
основного общего или среднего общего
образования в муниципальных образовательных
учреждениях городского округа Тольятти
Главе городского округа Тольятти
С.А. Анташеву
от ____________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: ________
_______________________________,
паспортные данные: _____________
_______________________________,
(серия, номер, кем выдан,
дата выдачи)
документ, удостоверяющий
полномочия представителя:
________________________________
________________________________
(заполняется усыновителями,
опекунами, попечителями)
Заявление
о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки учащимся, осваивающим образовательные программы начального общего, основного общего или среднего общего образования в муниципальных образовательных учреждениях городского округа Тольятти
Прошу предоставить дополнительную меру социальной поддержки
учащимся, осваивающим образовательные программы начального общего,
основного общего или среднего общего образования в муниципальных
образовательных учреждениях городского округа Тольятти, в виде
(отметить необходимое):
1) бесплатного/льготного (отметить необходимое) питания:
___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения учащегося)
учащемуся __________________________________________________________
(класс, наименование муниципального образовательного
учреждения городского округа Тольятти)
в виде _____________________________________________________________
(указать завтрак или обед)
2) ежемесячной денежной выплаты на питание:
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения учащегося)
учащемуся __________________________________________________________
(класс, наименование муниципального образовательного
учреждения городского округа Тольятти)
Перечень представленных документов (отметить необходимое):
1. Копия основного документа, удостоверяющего личность.
2. Копия свидетельства о рождении учащегося.
3. Копия документа, подтверждающего полномочия представителя.
4. Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного
страхования учащегося.
5. Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного
страхования законного представителя учащегося.
6. Копия справки федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы, подтверждающей установление
инвалидности.
7. Справка о получении социальной помощи в соответствии с Законом
Самарской области от 06.05.2000 г. N 16-ГД "О социальной помощи в
Самарской области" в случае, если указанная социальная помощь на
учащегося оформлена за пределами городского округа Тольятти.
8. Справка о получении пособия на питание ребенка в соответствии с
Законом Самарской области от 16.07.2004 г. N 122-ГД "О
государственной поддержке граждан, имеющих детей" в случае, если
указанное пособие на питание на учащегося оформлено за пределами
городского округа Тольятти.
9. Документ (справка, заключение), выданный медицинской
организацией, подтверждающий заболевание сахарным диабетом.
10. Справка, выданная образовательным учреждением, подтверждающая
организацию обучения соответствующего учащегося на дому с указанием
периода такого обучения.
Денежные средства прошу перечислять ________________________________
(наименование, реквизиты лицевого счета)
Контактный телефон ____________________________
"__" ______ 20__ г. Подпись _____________/_____________/
Заявление
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
принято "___" ________ 20___ г. и зарегистрировано за номером _____.
____________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись работника, принявшего заявление)
Оборотная сторона
Согласие
на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________,
(ф.и.о.)
зарегистрированный по адресу: _____________________________________,
документ, удостоверяющий личность: серия ______ N _____, дата выдачи
__________________, кем выдан _____________________________________,
даю свое согласие на обработку на бумажных носителях, в
информационных системах персональных данных с использованием и без
использования средств автоматизации, а также смешанным способом, при
участии и при непосредственном участии человека, моих персональных
данных (Ф.И.О., телефон, адрес регистрации, паспортные данные
сведения о детях, в отношении которых являюсь родителем
(усыновителем, опекуном, попечителем):Ф.И.О., данные свидетельства о
рождении; сведения, составляющие врачебную тайну), необходимых для
реализации цели: предоставление дополнительных мер социальной
поддержки учащимся, осваивающим образовательные программы начального
общего, основного общего или среднего общего образования в
муниципальных образовательных учреждениях городского округа
Тольятти.
Настоящее согласие предоставляется на действия (операции) с
персональными данными, включая (без ограничения) сбор информации, в
том числе используя программный комплекс органов государственной
власти и органов местного самоуправления, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение
персональных данных. Согласие действует до достижения цели обработки
персональных данных.
"___" ______________ года ________________________________________
(подпись субъекта персональных данных)
Хранение персональных данных может реализовываться оператором как на
материальных носителях, так и путем включения данных сведений в
информационные системы персональных данных, соблюдая требования
защиты информации, согласно действующему законодательству.
Данное согласие может быть отозвано по письменному заявлению на имя
оператора персональных данных.
Операторы персональных данных |
Адрес |
Муниципальное автономное учреждение городского округа Тольятти "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" |
Адрес: 445010, г. Тольятти, ул. Советская, 51а |
Администрация городского округа Тольятти |
Адрес: 445020, г. Тольятти, пл. Свободы, 4 |
<< Назад |
||
Содержание Постановление Администрации городского округа Тольятти Самарской области от 2 октября 2018 г. N 2887-п/1 "О внесении... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.