Приложение N 1

Приложение N 1
к положению "Об организации похоронного
дела на территории городского округа Сызрань
Самарской области", утвержденного Постановлением
Администрации городского округа Сызрань
от 14.03.2017 г. N 624

                           В Комитет жилищно-коммунального хозяйства

                            Администрации городского округа Сызрань

                              от _________________________________

                                  (ответственный за погребение)

                             по адресу: __________________________

                               ___________________________________

                               Представитель по доверенности:

                               ___________________________________

                        Контактный телефон: ______________________

Заявление

на предоставление места для захоронения

Прошу   предоставить место захоронения на общественном муниципальном

кладбище____________________________________________________________

в зоне   общественного  муниципального  кладбища (вероисповедальная,

воинская, зона Почетных захоронений _________________ для погребения

(Ф.И.О.  последнее  при  наличии   лица,    подлежащего  погребению)

____________________________________________________________________

Степень родства ответственного за погребение _______________________

____________________________________________________________________

Дата смерти умершего, подлежащего погребению: ______________________

Наличие   звания   Героя   Советского  Союза или РФ, почетных званий

Советского   Союза   или РФ   с   государственными наградами, звания

почетного гражданина городского округа Сызрань: ____________________

____________________________________________________________________

Доверяю представлять мои интересы __________________________________

                              (указать исполнителя ритуальных услуг)

Лицо,    которое    будет   осуществлять   рытье могилы и дальнейшее

погребение: ________________________________________________________

Обязуюсь    соблюдать    действующие  нормы и правила, осуществления

погребения,   установки   надмогильных   сооружений, посадки зеленых

насаждений на месте захоронения ____________________________________

                                            (подпись)

В    случае   смерти   лица,  подлежащего погребению в выходные дни,

обязуюсь   предоставить   в  Комитет жилищно-коммунального хозяйства

Администрации городского округа   Сызрань в течение 3-х рабочих дней

свидетельство о смерти лица, подлежащего   погребению и указанного в

настоящем заявлении ________________________________________________

                                            (подпись)

Урегулирование споров с другими родственниками умершего, связанных с

погребением на указанном в настоящем   заявлении  месте захоронения,

оставляю за собой. _________________________________________________

                                            (подпись)

Я, ______________________________________, даю согласие на обработку

необходимых    сведений,   содержащихся   в  настоящем заявлении и в

представленных  документах, проверку персональных данных и получение

информации через   соответствующие организации действия (операции) с

персональными    данными,   систематизацию,   хранение,   уточнение,

использование,   распространение,    обезличивание,    блокирование,

уничтожение   персональных  данных, с целью обеспечения рассмотрения

моего заявления, до достижения цели обработки_______________________

                                                 (подпись)

Приложение:

Дата ______________________

Подпись_____________________ расшифровка подписи ___________________