Приложение N 1. Акт проверки условий жизни нанимателя по договору найма специализированного жилого помещения

Приложение N 1
к Порядку организации работы по выявлению
обстоятельств, свидетельствующих о необходимости
оказания лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, а также
детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения
родителей, до достижения ими возраста 18 лет
в случае приобретения ими полной дееспособности
содействия в преодолении трудной жизненной
ситуации и заключению договора найма
специализированного жилого помещения на новый срок

                                         от ____________ N _________

Акт

проверки условий жизни нанимателя по договору найма специализированного жилого помещения

"___" ___________ 20__ г.                                г. Тольятти

Комиссия в составе:

____________________________________________________________________

                        (должность) (Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

                        (должность) (Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

                        (должность) (Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

                        (должность) (Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

                        (должность) (Ф.И.О.)

Предмет  проверки:  жилое  помещение  по  адресу: г. Тольятти, район

_______________________, улица ________________, дом ____, кв. _____.

Цель   проверки:   Выявление   обстоятельств,   свидетельствующих  о

необходимости  оказания  содействия  в преодолении трудной жизненной

ситуации

____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Описание жилого помещения (нужное подчеркнуть):

Квартира: подъезд _________, этаж _____________.

Жилая площадь кв. м; общая площадь ________________ кв. м

Квартира     предоставлена     на     основании    договора    найма

специализированного жилого помещения от _____________ N _________

Дополнительное соглашение к договору (в случае наличия) от _________

N _________

Жилищно-бытовые условия проживания:

удовлетворительные/неудовлетворительные

Сдается (не сдается) в поднаем _____________________________________

____________________________________________________________________

На момент проверки в жилом помещении проживают:

1. _________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., паспортные данные)

2. _________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., паспортные данные)

3. _________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., паспортные данные)

4. _________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., паспортные данные)

Состав семьи нанимателя:

Ф.И.О.	Дата рождения	Паспортные данные либо данные свидетельства о рождении	Степень родства

- состояние  здоровья  нанимателя  (общая  визуальная  оценка уровня

физического  развития,  наличие  заболеваний,  особых потребностей в

медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении) _______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________;

- социально-бытовая      адаптация      (навыки     самообслуживания,

трудоустройство, занятость, нуждаемость в социальных услугах)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________;

- структура   доходов   семьи   (одиноко   проживающего  нанимателя)

(указывается размер дохода): _______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________;

- алкогольная и наркотическая зависимость:

____________________________________________________________________

- лишение или ограничение в родительских правах:

____________________________________________________________________

- привлечение  к  уголовной ответственности либо наличие в отношении

нанимателя факта уголовного преследования:

____________________________________________________________________

- непроживание нанимателя в жилом помещении с указанием причин:

____________________________________________________________________

- сведения  о  наличии  задолженности по оплате за жилое помещение и

коммунальные  услуги свыше 6 месяцев и более, своевременное внесение

платы   (в  случае  наличия  задолженности  указывается  причина  ее

образования, а также причина несвоевременной оплаты):

____________________________________________________________________

Вывод  по  результатам проверки условий жизни нанимателя по договору

найма специализированного жилого помещения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (наличие или отсутствие обстоятельств, свидетельствующих

      о необходимости оказания содействия в преодолении трудной

                        жизненной ситуации)

Председатель комиссии:

____________________________________________________________________

                        (должность) (Ф.И.О.)

Члены комиссии:

____________________________________________________________________

                        (должность) (Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

                        (должность) (Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

                        (должность) (Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

                        (должность) (Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

                        (должность) (Ф.И.О.)