Приложение N 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение N 1
к Положению "О порядке проведения осмотров
зданий, сооружений в целях оценки их технического
состояния и надлежащего технического обслуживания
в соответствии с требованиями технических
регламентов к конструктивным и другим
характеристикам надёжности и безопасности
объектов, требованиями проектной документации
указанных объектов на территории городского
округа Сызрань Самарской области"

Утверждаю: _________________________________________ Заместитель Главы Администрации городского округа Сызрань - руководитель комитета по строительству и архитектуре

Акт N _____

осмотра здания, сооружения

                                          "___" _____________ 20__ г.

Настоящий акт составлен

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (Ф.И.О., должности, место работы лиц, участвующих в осмотре зданий,

                             сооружений)

с участием представителей специализированных организаций

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., должность, место работы)

На основании _______________________________________________________

                           (дата и номер Распоряжения)

проведён осмотр

____________________________________________________________________

       (наименование здания, сооружения, его местонахождение)

в присутствии:

____________________________________________________________________

        (Ф.И.О. лица, ответственного за эксплуатацию здания,

         сооружения или его уполномоченного представителя)

При осмотре установлено:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (подробное описание данных, характеризующих состояние объекта

   осмотра, в случае выявленных нарушений указываются документы,

                    требования которых нарушены)

Приложения к акту:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(материалы фотофиксации, иные материалы, оформленные в ходе осмотра)

Подписи должностных лиц, проводивших осмотр:

__________ _________________________________________________________

(подпись)              (Ф.И.О., должность, место работы)

__________ _________________________________________________________

(подпись)              (Ф.И.О., должность, место работы)

__________ _________________________________________________________

(подпись)              (Ф.И.О., должность, место работы)

__________ _________________________________________________________

(подпись)              (Ф.И.О., должность, место работы)

С актом ознакомлен: ________________________________________________

Лицо,  ответственное  за  эксплуатацию  здания,  сооружения, или его

уполномоченный представитель:

_____________ ______________

   (Ф.И.О.)     (подпись)

Копию акта получил: ___________ _______________

                     (подпись)     (Ф.И.О.)