Приложение N 3. Заявление об обмене жилыми помещениями

Приложение N 3
к административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Выдача согласия на обмен занимаемых
жилых помещений гражданам - нанимателям жилых
помещений муниципального жилищного фонда
по договорам социального найма"

                                      Главе городского округа Кинель

                                      Самарской области

                                      от

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                      проживающего по адресу: ______

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      Адрес электронной почты:

                                      ______________________________

                                             (при наличии)

                                      Контактный телефон: __________

                                      ______________________________

                                      Паспорт: _____________________

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                             (серия, номер,

                                            дата выдачи, кем)

Заявление

об обмене жилыми помещениями

Я, наниматель, гражданин __________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

паспорт _________________________, выдан "__" ____________ 20__ года

____________________________________________________________________

                         (кем выдан)

тел.: домашний ______, служебный ______, проживающий (ая) по адресу:

город ____________ ул. (пер., пр., м-н) _________, д.___, корп.____,

кв.____.

Жилое помещение находится в управлении _____________________________

                           (наименование управляющей организации)

предлагаю к обмену: занимаемое жилое помещение, состоящее из _______

комнат, общая площадь ______, жилая площадь ____, на ________ этаже,

________ этажного _____________________ дома, имеющего _____________

          (кирпичи., панельн., монолит., деревян.)

___________________________, кухня ____ кв. м, санузел: ___________,

(перечислить какие удобства)               (раздельный, совмещенный)

в квартире еще комнат (для квартиры коммунального заселения) _______

семей _________, чел. ______________.

Я  и  члены семьи не состоят на учете в психоневрологическом и (или)

туберкулезном диспансерах и не страдают хроническими  заболеваниями,

не позволяющими проживать в коммунальной квартире __________________

____________________________________________________________________

                            (подписи)

В указанном жилом помещении я, наниматель _________________________,

                                             (фамилия и инициалы)

проживаю с "__" _________ _____ года  на  основании ордера (договора

социального найма жилого помещения) N __________, выданного ________

_____________________ "__" ______ ____ года на состав семьи ___ чел.

(указать, кем выдан)

Указанное жилое помещение получил __________________________________

____________________________________________________________________

  (как очередник, сносу, по реконструкции. обмену, если по обмену,

____________________________________________________________________

      указать адрес, по которому проживал до обмена, и размер

____________________________________________________________________

                   жилого помещения и др.)

В  указанном  жилом  помещении в настоящее время зарегистрированы по

месту жительства, включая нанимателя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	Откуда и когда прибыл на эту площадь

Сведения   о    временно    отсутствующих   членах семьи нанимателя,

сохраняющих право на жилое помещение:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	Сохранил право на жилое помещение

Из них: проживают без права постоянного пользования площадь ________

____________________________________________________________________

  (включая лиц, имеющих временную регистрацию по месту проживания)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Причина   обмена (при   разъезде указать, кто с кем на какую площадь

переедет, при  съезде указать, кто с кем съезжается, степень родства

съезжающихся и на какую площадь съезжаются) ________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Я, наниматель ______________________________, и все члены моей семьи

желаем произвести обмен с нанимателем гр. __________________________

___________________________________________________________________,

проживающим (ей) по адресу: город _____________, ул. (пер., пр.,м-н)

                                          Обратная сторона заявления

___________________________, д.__________, корп.____, кв._______, на

жилое помещение, состоящее из ___ комнат, общая площадь _____, жилая

площадь _____, на ______ этаже, ______ этажного ______________ дома,

                             (кирпичи.,панельн., монолит., деревян.)

имеющего ______________________________________, кухня ______ кв. м,

              (перечислить какие удобства)

санузел: _____________, в   квартире   еще   комнат (для    квартиры

 (раздельный, совмещенный)

коммунального заселения) ______, семей _____, чел._________.

Указанное   жилое   помещение  нами осмотрено и никаких претензий не

имеем.

Личная подпись нанимателя __________________________________________

Подписи членов семьи:

1. _______________________________ 2. ______________________________

3. _______________________________ 4. ______________________________

5. _______________________________ 6. ______________________________

Подлежит ли дом сносу или капитальному ремонту _____________________

                                                     (да, нет)

Задолженность по оплате за наем и коммунальные услуги ______________

                                                         (да, нет)