Приложение N 2. Анкета для заполнения соискателем премии Главы городского округа Сызрань для людей с ограниченными возможностями здоровья "Признание"

Приложение N 2
к Порядку по присуждению премий
Главы городского округа Сызрань
для людей с ограниченными
возможностями здоровья "Признание"

Анкета

для заполнения соискателем премии Главы городского округа Сызрань для людей с ограниченными возможностями здоровья "Признание"

Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

Год рождения "___" ____________________ г.

Адрес ______________________________________________________________

Паспортные данные __________________________________________________

Группа инвалидности (с указанием заболевания) ___________________ гр.

____________________________________________________________________

Причины инвалидности _______________________________________________

Номинация,  в  которой  участвует  соискатель  (нужное  подчеркнуть):

"литература  и журналистика", "предпринимательская, производственная

и    научно-рационализаторская    деятельность",    "изобразительное

искусство"  "декоративно-прикладное искусство", "физическая культура

и спорт", "общественная деятельность", "музыка".

Выдвижение участника на соискание премии (от организации или личное)

____________________________________________________________________

Род деятельности ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                         (подробное описание)

Достижения и награды _______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

       (перечислить звания, грамоты, дипломы и другие награды,

                       имеющиеся у соискателя)

Образование ________________________________________________________

                     (с указанием образовательного учреждения)

Место работы или учебы _____________________________________________

Участвовал ли ранее в соискании премии (указать номинацию и год)____

____________________________________________________________________

__________________ (Подпись) "___"___________________20____г.