Приложение N 1. Заявление на получение премии

Приложение N 1
к Порядку по присуждению премий
Главы городского округа Сызрань
для людей с ограниченными
возможностями здоровья "Признание"

Заявление

Прошу  принять  мои  документы  в  качестве  соискателя премии Главы

городского округа Сызрань "Признание" в номинации __________________

К заявлению прилагаю:

1. анкету

2. автобиографию

3. копию справки бюро МСЭ об установлении группы инвалидности

4. копию паспорта;

____________________________________________________________________

5. (копии   документов,   подтверждающих  результаты  деятельности -

грамоты, дипломы, печатные работы, картины и т.д.)

_______________________

       (Подпись)

Я (Ф.И.О.) _________________________________________________________

Даю   согласие   на   обработку,  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,   изменение),   использование,

распространение  (передачу), обезличивание,  блокировку  и уточнение

своих  персональных  данных,  в  том  числе в Единый государственной

информационной системе социального обеспечения (ЕГИССО).

Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием  правоустанавливающих  документов,  являющихся основанием

для получения компенсации.

Данное   согласие  может  быть  отозвано  мною  в  любой  момент  по

соглашениям сторон.

Подтверждаю,  что  ознакомлен(а) с положением Федерального закона от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и  обязанности

в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"_____" ____________ 20____ г.               _______________________

                                                    (Подпись)