Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.11.2018 N 658

Форма

заявления на назначение единовременной социальной выплаты (поощрения) для тренера

Министру спорта Самарской области _______________________________ (фамилия и инициалы) от тренера ______________________ (фамилия, имя, отчество полностью) _______________________________ по виду спорта __________________ _______________________________

Заявление.

Прошу предоставить мне единовременную социальную выплату (поощрение)

за _______ квартал 20__ года по итогам выступления спортсмена

____________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество спортсмена полностью)

занявшего __________ место на ______________________________________

                              (наименование соревнования с указанием

                                           вида спорта,

____________________________________________________________________

                сроки и место проведения соревнования)

Единовременную социальную выплату (поощрение) прошу перечислить на

л/ счет ____________________________________________________________

Реквизиты банка:

Банк _______________________________________________________________

Р/с ________________________________________________________________

Кор./с _____________________________________________________________

БИК ________________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

ОКПО _______________________________________________________________

ОКОНХ ______________________________________________________________

КПП ________________________________________________________________

Обработку моих персональных данных разрешаю.

Контактный телефон: ________________________________________________

_____________ ________________ _________________________

    (дата)       (подпись)       (расшифровка подписи)