Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.11.2018 N 658

Форма

заявления на назначение единовременной социальной выплаты (поощрения) для спортсменов младше 14 лет

Министру спорта Самарской области ______________________________ (фамилия, инициалы) от ____________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя полностью) ______________________________

Заявление.

Прошу  предоставить  единовременную  социальную  выплату (поощрение)

за _____ квартал 20__ года моему сыну (дочери и другое)

____________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество спортсмена)

по итогам выступления на ___________________________________________

                           (наименование соревнования с указанием

                                    вида спорта, сроки

____________________________________________________________________

                  и место проведения соревнования)

за занятое ____________ место.

Единовременную  социальную  выплату  (поощрение)  прошу  перечислить

на л/счет __________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество законного представителя

                     или спортсмена, номер лицевого счета)

Реквизиты банка:

Банк _______________________________________________________________

P/с ________________________________________________________________

Кор./с _____________________________________________________________

БИК ________________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

ОКПО _______________________________________________________________

ОКОНХ ______________________________________________________________

КПП ________________________________________________________________

Контактный телефон (мобильный): ____________________________________

Обработку моих персональных данных разрешаю.

____________ _________________________________ _____________________

  (дата)     (подпись законного представителя) (расшифровка подписи)