Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.11.2018 N 658

Форма

заявления на назначение единовременной социальной выплаты (поощрения) для спортсменов от 14 лет и старше

Министру спорта Самарской области __________________________________ (фамилия и инициалы) от спортсмена ______________________ (фамилия, имя, отчество полностью) __________________________________ по виду спорта ______________________ __________________________________

Заявление.

Прошу предоставить мне единовременную социальную выплату (поощрение)

за ______ квартал 20__ года по итогам выступления на _______________

____________________________________________________________________

         (наименование соревнования с указанием вида спорта,

              сроки соревнования и место проведения)

____________________________________________________________________

за занятое ___________ место.

Единовременную социальную выплату (поощрение) прошу перечислить на

л/счет _____________________________________________________________

Реквизиты банка:

Банк _______________________________________________________________

P/с ________________________________________________________________

Кор./с _____________________________________________________________

БИК ________________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

ОКПО _______________________________________________________________

ОКОНХ ______________________________________________________________

КПП ________________________________________________________________

Обработку моих персональных данных разрешаю.

Контактный телефон: ________________________________________________

_____________ ________________ _________________________

    (дата)       (подпись)       (расшифровка подписи)

С согласия законного представителя *:

_____________________ __________

(расшифровка подписи) (подпись)

* Обязательно для спортсменов в возрасте от 14 до 17 лет (включительно).