Приложение 4. Заявка на участие в конкурсе "Лучший врач Самарской области"

Приложение 4
к Порядку проведения конкурса
"Лучший врач Самарской области"

Заявка

на участие в конкурсе "Лучший врач Самарской области"

Наименование номинации конкурса ____________________________________

Наименование медицинской организации _______________________________

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Должность __________________________________________________________

Образование   (указать   наименование   образовательного  учреждения,

специальность, год окончания) ______________________________________

Сведения

о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании

Вид образования (интернатура, ординатура, профессиональная переподготовка, повышение квалификации)	Год обучения	Наименование специальности

Стаж работы (в учреждениях здравоохранения) ________________________

Стаж работы в указанной должности __________________________________

Квалификационная категория, год присвоения _________________________

Наличие печатных работ (указать количество) ________________________

Количество  выступлений  (докладов)  на образовательных мероприятиях

(за последние 5 лет) _______________________________________________

Наличие ученой степени, год присвоения _____________________________

Наличие ученого звания, год присвоения _____________________________

Наличие  наград,  поощрений  (указать наименование, год награждения/

поощрения) _________________________________________________________

Рекомендация руководителя медицинской организации 1 ________________

Должность руководителя

медицинской организации     ____________ ___________________________

                             (подпись)      (расшифровка подписи)

                      М.П.

1 Сведения о результативности профессиональной деятельности участника Конкурса, его деловых и профессиональных качествах (в том числе оценка уровня ответственности, требовательности, имеющихся умений, практических навыков). К рекомендациям прикладываются показатели результативности для соответствующей номинации (согласно приложениям 1, 2, 3 к Порядку проведения конкурса "Лучший врач Самарской области").