Приложение 4

Приложение 4
к постановлению Правительства
Самарской области
от 29.11.2018 N 707

На бланке организации

                                                      В министерство

                                           социально-демографической

                                                 и семейной политики

                                                   Самарской области

Заявление

о предоставлении субсидии на оплату аренды недвижимого имущества и (или) коммунальных платежей

____________________________________________________________________

     (полное наименование организации в соответствии с уставом)

Прошу предоставить субсидию в размере ______________________________

_________________________________________ рублей ____________ копеек

       (сумма цифрами и прописью)

за период ____________________ в соответствии с Порядком определения

объема  и  предоставления  в  2018-2020  годах  субсидии религиозной

организации   на   оплату   аренды  недвижимого  имущества  и  (или)

коммунальных  платежей,  утвержденным  постановлением  Правительства

Самарской области от ____________________ N _____.

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении

и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

Об   ответственности  за  предоставление  недостоверных  сведений  и

документов предупрежден.

Уведомлен о том, что в случаях установления недостоверности сведений

и  документов,  представленных  в  целях  получения субсидии, обязан

возвратить  излишне  полученную  сумму  предоставленной  субсидии  в

бюджет Самарской области.

В  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную,

а   также   без   использования   средств   автоматизации  обработку

министерством    социально-демографической   и   семейной   политики

Самарской  области  моих персональных данных, а именно на совершение

действий,  предусмотренных  пунктом  3 части 1 статьи 3 Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями,

представленными мной в целях получения субсидии.

Информацию   о   результатах  рассмотрения  настоящего  заявления  и

прилагаемых  к нему документов прошу направлять по следующему адресу

(нужное отметить знаком V):

	почтовому	(_______________________________________________________);
		(почтовый адрес)

	электронной почты	(_______________________________________________________).
		(адрес электронной почты)

    Руководитель

(иное уполномоченное

  лицо религиозной

    организации)

_____________________ _______________ _______________________

     (должность)         (подпись)         (И.О. Фамилия)

М.П.

Зарегистрирован: дата ______________ N _________

______________________ _______________ _______________________

(должность специалиста)   (подпись)        (И.О. Фамилия)