Приложение 5. Акт приема самостоятельно заготовленной древесины

Приложение 5
к Закону Самарской области
"Об организации деятельности
пунктов приема и переработки
древесины на территории
Самарской области"

Акт

приема самостоятельно заготовленной древесины

Наименование, ИНН юридического лица (фамилия, имя, отчество, ОГРНИП)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Реквизиты  (дата,  номер)  и  наименование  договора,  на  основании

которого заготовлена древесина

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Место заготовки древесины

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (субъект Российской Федерации, лесничество, участковое лесничество,

             N квартала, N выдела, N лесосеки (делянки))

Описание древесины

Вид древесины	Порода	Объем (куб. м), категория крупности			Объем и наименование продукции переработки древесины (куб. м)
		крупная	средняя	мелкая
1	2	3	4	5	6
Итого

Объем древесины (прописью)

_____________________________________________________________ куб. м

За    представление    недостоверных   данных   об   ответственности

предупрежден.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Подпись,  фамилия,  имя,  отчество  лица,  ответственного  за  прием

древесины

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________