Приложение. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на частичную компенсацию оплаты коммунальной услуги горячего водоснабжения в жилом помещении

Приложение
к Порядку предоставления
ежемесячной денежной выплаты
на частичную компенсацию оплаты
коммунальной услуги горячего водоснабжения гражданам,
проживающим в многоквартирных домах,
расположенных на территории городского округа Сызрань,
не оснащенных коллективными (общедомовыми)
приборами учета тепловой энергии

В МКУ "Служба городского хозяйства" (МКУ "СГХ")

городского округа Сызрань

от _________________________________

_________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по адресу:

_________________________

_________________________

(адрес)

Заявление

Я,_________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированная/ый: г. Сызрань, ул.______________________________

дом______ кв.____,

фактически проживающая/ий:________________________ дом_____ кв.____,

дата регистрации_____________________,

паспорт:________ N__________________________________________________

                                     (дата выдачи)

___________________________________________________________________,

                         (кем выдан паспорт)

тел.:___________________________

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на частичную компенсацию оплаты коммунальной услуги горячего водоснабжения в жилом помещении, расположенном по адресу:

___________________________________________________________________,

принадлежащем / (находящемся)

____________________________________________________________________

(указывается правоустанавливающий документ на жилое помещение, или

договор социального найма жилого помещения, или договор найма

специализированного жилого помещения)

Денежную выплату прошу перечислить на мой лицевой счет (реквизиты):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы: __________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Согласен (-на) с обработкой моих персональных данных для предоставления Денежной выплаты в соответствии с действующими нормативными правовыми актами. Даю согласие на действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, хранение, использование, распространение (в том числе и передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

За предоставление ложных сведений и документов лицо, подписавшее заявление, несет ответственность, установленную действующим законодательством.

__________________/_________________________/ _____________________

        подпись            Ф.И.О.                    дата

отметка о принятии заявления к рассмотрению

__________________________________________/_______________/

          Ф.И.О.          подпись               дата