Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Правительства
Самарской области
от 19.02.2019 г. N 86

Форма НЗ (неполная занятость)

Лицевая сторона

Информация

о принятии работодателями решений о введении режимов неполного рабочего времени, временной приостановке производства

Предоставляется работодателями (по месту регистрации предприятия (организации) в государственные казённые учреждения Самарской области центры занятости населения городских округов или муниципальных районов при введении режима неполного рабочего дня (смены) и (или) неполной рабочей недели, а также при приостановке производства		в течение 3 рабочих дней после принятия решения о проведении соответствующих мероприятий
Наименование организации (индивидуального предпринимателя)	Юридический и фактический адрес организации (индивидуального предпринимателя): индекс, наименование населённого пункта, улица, дом, N телефона, E-mail	ИНН*	Вид экономической деятельности по ОКВЭД (код) *	Форма собственности по ОКФС (код)
1	2	3	4	5

Причина принятия решения (один из вариантов подчеркнуть)*:

реорганизация

прекращение (сокращение) финансирования

сокращение объёма производства (выпуска продукции)

уменьшение объема реализации готовой продукции или услуг

оптимизация штатной структуры

ликвидация подразделения

банкротство

отзыв лицензии

прекращение деятельности

введение санкций

* Заполняется на усмотрение работодателя

Оборотная сторона

Информация

о принятии работодателями решений о введении режимов неполного рабочего времени, временной приостановке производства

Среднесписочная численность работников (без совместителей) на момент принятия решения о введении режима неполной занятости	Период, на который вводится режим неполного времени (начало и окончание периода)	Численность работников, работающих неполное рабочее время по инициативе работодателя, чел.	Продолжительность неполного рабочего времени, в среднем по организации, часов в неделю	Период простоя по вине работодателя (начало и окончание периода)	Численность работников, находящихся в простое по вине работодателя, чел.	Период отпусков без сохранения заработной платы (начало и окончание периода)	Численность работников, которые находятся в отпусках без сохранения зарплаты
1	2	3	4	5	6	7	8

__________________________/	__________________________/	__________________________/
(должность работодателя)	(подпись руководителя)	(Ф.И.О. руководителя)
"__" _________ 20__ г.	М.П.
____________________________
(Ф.И.О. и телефон исполнителя)

Примечание - Работодателю необходимо проинформировать центр занятости населения в случаях:

изменения численности работающих в режиме неполного рабочего дня (смены) и (или) неполной рабочей недели, простоя;

изменение продолжительности неполного рабочего дня (смены) и (или) неполной рабочей недели, простоя;

отмены (ранее срока) неполного рабочего дня (смены) и (или) неполной рабочей недели, простоя;

по факту окончания неполного рабочего дня (смены) и (или) неполной рабочей недели, простоя.

* См. пункт 6 Положения об организации работы по содействию занятости в условиях массового высвобождения, утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 5 февраля 1993 года N 99