Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Самарской области
от 19.02.2019 г. N 86

Форма В (высвобождение)

Лицевая сторона

Конфиденциальность гарантируется получателем информации

Сведения

о предстоящем высвобождении работников

Предоставляются работодателями при увольнении работников на основании п. 1,2 ст. 81 Трудового кодекса Российской Федерации			Сроки предоставления
Работодатель (организация) - в государственные казённые учреждения Самарской области центры занятости населения городских округов или муниципальных районов			не позднее чем за 2 месяца до увольнения работников
Работодатель (индивидуальный предприниматель) - в государственные казённые учреждения Самарской области центры занятости населения городских округов или муниципальных районов			не позднее чем за 2 недели до увольнения работников
Наименование организации (индивидуального предпринимателя)	Юридический и фактический адрес организации (индивидуального предпринимателя): индекс, наименование населённого пункта, улица, дом, N телефона, E-mail	ИНН*	Вид экономической деятельности по ОКВЭД (код)*	Форма собственности по ОКФС (код)
1	2	3	4	5

Причина принятия решения об увольнении работников (один из вариантов подчеркнуть):	Основание высвобождения (один из вариантов подчеркнуть):
реорганизация	сокращение численности
прекращение (сокращение) финансирования	сокращение штата
сокращение объёма производства (выпуска	ликвидация
продукции)
уменьшение объема реализации готовой
продукции или услуг
оптимизация штатной структуры
ликвидация подразделения
банкротство
отзыв лицензии
прекращение деятельности
введение санкций

Оборотная сторона

Раздел I. Общие сведения

Среднесписочная численность работников организации на дату предоставления сведений, человек	Численность работников, предполагаемых к увольнению, человек
	Всего	из них:
		работники предпенсионного возраста	предполагается оформление трудовой пенсии (включая пенсию по выслуге лет, инвалидности)	предполагается трудоустройство		предполагается обращение в центр занятости населения
				всего	в т.ч. на данном предприятии	всего	в т.ч. пенсионеров (по старости, выслуге лет, инвалидности)
1	2	3	4	5	6	7	8

Раздел II. Сведения о предстоящем увольнении по каждому работнику

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Наименование городского округа или муниципального района (по месту регистрации работника в соответствии с паспортными данными)	Дата рождения	Образование	Профессия, специальность, квалификация (по документам об образовании и (или) квалификации)	Профессия в соответствии с последней записью в трудовой книжке	Средняя заработная плата, рублей (из расчёта последних полных 3 месяцев работы на момент предупреждения работника)	Особые категории: пенсионер (по старости, выслуге лет, инвалидности), инвалид	Дата предстоящего увольнения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

___________________/	________________________/	_______________/
(должность работодателя)	(подпись руководителя)	(Ф.И.О. руководителя)
"__" _________ 20__ г.	М.П.
____________________________
(Ф.И.О. и телефон исполнителя)

Согласие работников, перечисленных в разделе II, на обработку их персональных данных и передачу этих данных в органы службы занятости населения Самарской области, предоставляется работодателю в порядке, установленном действующим законодательством (примерная форма прилагается).

Примечание - В графе 5 раздела II указываются сведения из документа об образовании.

Приложение
к сведениям о предстоящем
высвобождении работников

                                          В ________________________

                                          (наименование организации)

                                          __________________________

Согласие

на обработку персональных данных

Настоящим я, ______________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

___________________________________________________________________,

                           (адрес регистрации)

паспорт серии _____ N _________ выдан "___" ___________  ______ года

____________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего документ)

даю согласие на передачу в _________________________________________

____________________________________________________________________

      (наименование и адрес учреждения Самарской области в сфере

                         занятости населения)

для   обработки   (сбор,   систематизация,    накопление,  хранение,

уточнение,   использование,   передача, обезличивание, блокирование,

уничтожение),   включая   передачу в министерство труда, занятости и

миграционной   политики   Самарской   области (443068,    г. Самара,

ул. Ново-Садовая,   106А)   и  подведомственные ему центры занятости

населения   городских   округов   и  муниципальных районов Самарской

области,  с  целью  содействия  в поиске подходящей работы следующих

моих   персональных   данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения,

паспортные   данные,   адрес   регистрации,  образование, профессия,

специальность,    квалификация (по   документам   об   образовании),

профессия   по   последнему  месту работы, средняя заработная плата,

отношение к специальным категориям (инвалид, пенсионер).

Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

Подпись __________________                    Дата _________________