Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Правительства
Самарской области
от 26 февраля 2019 г. N 110

                                  В министерство сельского хозяйства

                                  и продовольствия Самарской области

                                  от _______________________________

                                       (наименование заявителя)

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                     (место нахождения заявителя)

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                          (контактные данные)

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                               (ИНН, ОКТМО)

Заявление

В соответствии с Порядком предоставления субсидий за счет средств областного бюджета в целях возмещения затрат в связи с производством сельскохозяйственной продукции на территории Самарской области в части прочих расходов на развитие отрасли растениеводства, утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 01.02.2013 N 21 (далее - Порядок), прошу предоставить субсидию в целях возмещения затрат в связи с производством сельскохозяйственной продукции в части расходов на:

1. Настоящим заявлением подтверждаю:

1.1. Достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

1.2. В доходе ___________________________________________________ от реализации товаров

(наименование заявителя)

(работ, услуг) доля дохода от реализации продукции, включенной в перечень сельскохозяйственной продукции, производство, первичную и последующую (промышленную) переработку которой осуществляют сельскохозяйственные товаропроизводители, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 25.01.2017 N 79-р (далее - сельскохозяйственная продукция), составляет не менее чем 70 процентов за календарный _____ год *.

__________________________________________________ осуществляет на территории Самарской
(наименование заявителя)

области предоставление услуг в сфере выполнения мероприятий по борьбе с особо опасными вредителями сельскохозяйственных культур на земельных участках в составе земель сельскохозяйственного назначения, на которых не осуществляется сельскохозяйственное производство **.

1.3. _____________________________________ предупрежден (предупреждено)
(наименование заявителя)
о возможности уголовной ответственности за представление недостоверных сведений.
1.4. __________________________________ по состоянию на дату обращения:
(наименование заявителя)
"___" _____ 20__ года:

не находится в процессе ликвидации, банкротства (для юридических лиц);

не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей);

не имеет просроченную (неурегулированную) задолженность по денежным обязательствам перед Самарской областью;

не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий,

предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

не является получателем средств из бюджета Самарской области в соответствии с иными нормативными правовыми актами Самарской области на цели, указанные в пункте 6 Порядка.

1.5. Прилагаемые к настоящему заявлению документы не подтверждают

затраты, ранее возмещенные в соответствии с действующим законодательством.

2. Приложение (опись прилагаемых документов):

2.1. ________________________.

2.2. ________________________.

2.3.________________________ и т.д.

Руководитель заявителя	_____________	_____________________
	подпись	И.О. Фамилия
Дата

* Если заявитель является сельскохозяйственным товаропроизводителем (за исключением крестьянских (фермерских) хозяйств).

** Если производитель обратился в министерство для предоставления субсидий юридическим лицам на борьбу с вредителями.