Приложение

Приложение
к приказу министерства здравоохранения
Самарской области
от 12 февраля 2019 г. N 7-н

Министру

здравоохранения Самарской области

от ______________________________

(наименование должности)

________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

об участии на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией в качестве единоличного исполнительного органа или вхождения в состав ее коллегиального органа управления

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 17 Федерального закона "О государственной гражданской службе Российской Федерации" прошу разрешить мне участвовать на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией

____________________________________________________________________

(сведения об участии в управлении некоммерческой

____________________________________________________________________

организацией: наименование и адрес организации, наименование органа

____________________________________________________________________

управления организации и его полномочия, основной вид деятельности

____________________________________________________________________

  организации, срок, в течение которого планируется участвовать в

____________________________________________________________________

управлении, иная информация, указываемая по желанию государственного

____________________________________________________________________

гражданского служащего министерства здравоохранения Самарской области)

Участие на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией не повлечет за собой конфликта интересов.

При выполнении указанной деятельности обязуюсь соблюдать запреты и требования, предусмотренные статьями 17 и 18 Федерального закона "О государственной гражданской службе Российской Федерации".

_______________________               _______________________

        (дата)                                (подпись)