Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии национально-культурным общественным объединениям на реализацию социально значимых мероприятий, направленных на развитие межнационального сотрудничества, сохранение и защиту самобытности, культуры, языков и традиций народов Российской Федерации, в городском округе Тольятти

Приложение N 1
к Порядку определения объема и предоставления
субсидий национально-культурным общественным
объединениям на реализацию социально
значимых мероприятий, направленных на развитие
межнационального сотрудничества, сохранение и
защиту самобытности, культуры, языков и
традиций народов Российской Федерации,
в городском округе Тольятти

Заявление

на предоставление субсидии национально-культурным общественным объединениям на реализацию социально значимых мероприятий, направленных на развитие межнационального сотрудничества, сохранение и защиту самобытности, культуры, языков и традиций народов Российской Федерации, в городском округе Тольятти

Регистрационный номер

Дата и время приема

1. Национально-культурное   общественное   объединение  -  заявитель

(полное наименование): _____________________________________________

2. Название мероприятия ____________________________________________

3. Территория проведения мероприятия: ______________________________

4. Количество   граждан,   в  отношении   которых   будет  проведено

мероприятие ________________________________________________________

5. Период (срок) проведения мероприятия: ___________________________

6. Информация  о  проведении  мероприятий  в  прошедшие  периоды  на

территории  г.о. Tольятти  _________________________________________

7. Информация  о привлеченных   национально-культурных  общественных

объединениях, которые совместно реализуют мероприятие ______________

____________________________________________________________________

8. Размер  затрат на проведение  мероприятия  (с отдельным указанием

без учета размера запрашиваемых средств на формирование фонда оплаты

труда работников национально-культурного общественного объединения):

____________________________________________________________________

9. Общий  размер  запрашиваемой  субсидии   (с  отдельным  указанием

средств на формирование фонда оплаты трудов  работников национально-

культурного общественного объединения): ____________________________

10. Адрес национально-культурного общественного объединения:

юридический ________________________________________________________

фактический ________________________________________________________

тел./факс: _________________________________________________________

e-mail: ____________________________________________________________

сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" __________

____________________________________________________________________

11. Руководитель (ФИО, рабочий, сотовый телефоны): _________________

____________________________________________________________________

Бухгалтер (ФИО, рабочий, сотовый телефоны): ________________________

____________________________________________________________________

12. Реквизиты счета, открытого в кредитной организации:

Номер счета, открытого в кредитной организации: ____________________

Наименование кредитной организации: ________________________________

13. К\с национально-культурного общественного объединения __________

14. БИК национально-культурного общественного объединения __________

15. ИНН национально-культурного общественного объединения __________

16. Приложения (дополнительная информация): ________________________

16.1. Информация  о национально-культурном  общественном объединении

(в том числе о достижениях, наградах) ______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

16.2. Описание планируемого мероприятия ____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

16.3. Описание ожидаемых результатов от проведения мероприятия _____

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

17. Смета затрат на проведение мероприятия.

N п/п	Наименование затрат	Всего, руб.	Требуется, руб.
...	....
	Итого по статье:
...	....
	Итого по статье:
...	...
	Итого по статье:
	...
	Итого по статье:
	Итого по смете:

Настоящим заявлением подтверждаю:

-  что в отношении НКО не  осуществляются  процедуры  реорганизации,

ликвидации,  банкротства  и  деятельность  НКО  не  приостановлена в

установленном действующим законодательством порядке;

-  что на имущество НКО, в установленном порядке, не наложен арест и

не обращено взыскание;

-  что НКО в текущем  финансовом году  не  предоставлялись  субсидии

(гранты в форме субсидий)  за счет средств бюджета городского округа

Тольятти на проведение мероприятия, указанного в заявлении;

-  об   отсутствии    у   НКО     просроченной   (неурегулированной)

задолженности  по денежным  обязательствам  перед  городским округом

Тольятти, из бюджета которого планируется предоставление субсидий.

Подпись руководителя:

_____________________ (Ф.И.О.)

Подпись бухгалтера:

_____________________ (Ф.И.О.)

М.П.