Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по предоставлению

разрешения на условно разрешенный вид использования

земельного участка

Образец заявления
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка

                             В администрацию МО г. Собинка

                             Собинского района Владимирской области

                             ______________________________________

                                   (сведения о заявителе <*>)

                             ______________________________________

                             ______________________________________

Заявление

Прошу (просим) предоставить разрешение на условно разрешенный вид

использования земельного участка:

__________________________________________________________________,

  (указывается условно разрешенный вид использования земельного

           участка или объекта капитального строительства)

расположенного по адресу: __________________________________________

____________________________________________________________________

   (область, муниципальное образование, район, населенный пункт,

                 улица, дом, корпус, строение)

____________________________________________________________________

     (описание характеристик существующих и намечаемых построек

                    (общая площадь, этажность,

____________________________________________________________________

  открытые пространства, существующие и планируемые места парковки

                         автомобилей и т.д.)

____________________________________________________________________

  с обоснованием того, что реализацией данных предложений не будет

                            оказано негативное

____________________________________________________________________

 воздействие на окружающую среду в объемах, превышающих допустимые

___________________________________________________________________.

         пределы, определенные техническими регламентами)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________.

2. ______________________________________________________________.

3. ______________________________________________________________.

4. ______________________________________________________________.

5. ______________________________________________________________.

6. ______________________________________________________________.

Заявитель ________________ ____________________________________

             (подпись)              (инициалы, фамилия)

Дата __________________

--------------------------------

<*> Сведения о заявителе:

для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению;

для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.