Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Предоставление

разрешения на отклонение от предельных параметров

разрешенного строительства, реконструкции объектов

капитального строительства или об отказе в предоставлении

такого разрешения"

                       кому:   __________________________________

                       от кого:__________________________________

                               __________________________________

                                   (для физических лиц: ФИО,

                                      паспортные данные;

                               __________________________________

                               для юридических лиц: наименование,

                                 организационно-правовая форма

                                         ОГРН/ИНН/КПП)

                               __________________________________

                               __________________________________

                                   (почтовый индекс, адрес

                                 проживания, места назначения)

                       Тел.    __________________________________

                       e-mail

Заявление

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства/реконструкции объектов (ненужное зачеркнуть) капитального строительства на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________
в части:
1. Предельные (минимальные и (или) максимальные) размеры земельных участков, в том числе их площадь_________________________________________________________________________
2. Минимальные отступы от границ земельных участков в целях определения мест допустимого размещения зданий, строений, сооружений, за пределами которых запрещено строительство зданий, строений, сооружений _______________________________________
3. Предельное количество этажей или предельная высота зданий, строений, сооружений _________________________________________________________________________________
4. Максимальный процент застройки в границах земельного участка, определяемый как отношение суммарной площади земельного участка, которая может быть застроена, ко всей площади земельного участка ________________________________________________
5. Иные показатели _______________________________________________________________
6. Сведения о земельном участке:
6.1. Площадь земельного участка				кв. м.
6.2. Вид права, на котором используется земельный участок
(собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.)
6.3. Ограничения использования и обременения земельного участка:
6.4. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором заявитель использует земельный участок:_______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
(название, номер, дата выдачи, выдавший орган)
6.5. Кадастровый номер
7. Сведения об объекте капитального строительства:
Кадастровый номер
Размер указанного земельного участка меньше установленных градостроительным регламентом минимальных размеров земельных участков либо конфигурация, инженерно-геологические или иные (нужное подчеркнуть) характеристики указанного земельного участка неблагоприятны для застройки, что подтверждается ___________________________________________________________________
Информацию о результате предоставления муниципальной услуги прошу направить: почтовым отправлением или электронной почтой, результат выдать в уполномоченной организации
(указать способ получения ответа: на руки, почтой и.т.д)

(подпись)				(Фамилия И.О.)

"

"

20

г.