Приложение N 6. Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (ей) усыновить, принять под опеку(попечительство) ребенка, недееспособного (ограниченного судом в дееспособности) гражданина Или стать приемными родителями

Приложение N 6

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление информации, прием документов

органами опеки и попечительства от лиц,

желающих установить опеку (попечительство)

или патронаж над определенной категорией граждан

(малолетние, несовершеннолетние, лица,

признанные в установленном законом порядке недееспособными)"

Приложение 2 к Приказу

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 10.09.96 N 332

Код формы по ОКУД __________________

Код учреждения по ОКПО _____________

Министерство здравоохранения                 Медицинская документация

Российской Федерации                          Форма N 164/у-96

Утверждена

Министерством здравоохранения

Российской Федерации

10.09.96 г.

Медицинское заключение
по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (ей) усыновить, принять под опеку(попечительство) ребенка, недееспособного (ограниченного судом в дееспособности) гражданина или стать приемными родителями

Ф.И.О. кандидата___________________________________________________________

Дата рождения____________________________________________________________

Домашний адрес_______________________________________________________________

____________________________________________________________________

Специалист	Заключение	Дата осмотра	Подписи врача и руководителя учреждения, гербовая печать
1. Терапевт	выявлено не выявлено
2. Инфекционист	выявлено не выявлено
3. Дерматоневролог	выявлено не выявлено
4. Фтизиатр	выявлено не выявлено
5. Невропатолог	выявлено не выявлено
6. Онколог	выявлено не выявлено
7. Психиатр	выявлено не выявлено
8. Нарколог	выявлено не выявлено

Примечание. В графе "Заключение" подчеркивается слово

"выявлено" или "не выявлено", что означает наличие или

отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний,

утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации

от 1 мая 1996 г. N 542.

Приложение 2

к Приказу

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 10.09.96 г. N 332

Дополнение к "Перечню форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения"

N п/п	Наименование документа	N формы	Формат	Вид документа	Срок хранения
	Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемными родителями	164/у-96	А-4	Бланк	75 лет

Примечание. В графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или "не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний, утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 г. N 542.