Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление информации, прием документов

органами опеки и попечительства от лиц,

желающих установить опеку (попечительство)

или патронаж над определенной категорией

граждан (малолетние, несовершеннолетние, лица,

признанные в установленном законом порядке недееспособными)"

Главе Муромского района Муравьеву Н.Н.

от_____________________________

_____________________ ________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:_______________________

_____________________________________________

зарегистрированного по адресу:__________________

______________________________________________

паспорт: серия________ номер___________________

выдан "___" ______________

Заявление

Прошу назначить меня опекуном (попечителем) на безвозмездной основе над _______________

_________________________________________________________________________

(ФИО недееспособного или ограниченного в дееспособности гражданина, родственные отношения)

инвалидом _____группы, проживающим по адресу: _________________________________улица

__________________ дом___________ квартира___________________________________,

признанного Решением____________ суда по гражданскому делу N ________ от_____________г.

недееспособным (ограниченным в дееспособности)

Заверяю, что я -полностью дееспособен(а), к уголовной ответственности не привлекался(ась),

спиртными напитками не злоупотребляю и наркотические средства не употребляю.

С правами и обязанностями опекуна (попечителя), установленными

ст.ст. 31-40 Гражданского кодекса РФ, ознакомлен(а).

"_____"__________________200__г. _____________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Настоящее заявление написано гр.________________________ собственноручно, в моем присутствии.

Специалист органа опеки и попечительства _____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

"____" _____________________