Приложение N 4. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных формах, установленных семейным законодательством Российской Федерации

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление информации, прием документов

органами опеки и попечительства от лиц,

желающих установить опеку (попечительство)

или патронаж над определенной категорией граждан

(малолетние, несовершеннолетние, лица,

признанные в установленном законом порядке недееспособными)"

Бланк управления образования

______________________

______________________

(дата составления акта обследования)

Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных формах, установленных семейным законодательством Российской Федерации

Дата обследования "__" _________________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего

обследование_______________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни _____________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность:__________________________________

__________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

место жительства___________________________________________________

__________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания___________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследование)

_____________________________________________________________________________________

Образование_______________________________________________________

Профессиональная деятельность______________________________________

__________________________________________________________________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии)),

составляет _________ кв. м, состоит из _________________________

комнат, размер каждой комнаты: ________ кв. м, __________ кв. м,

 _________ кв. м. на ___этаже в _______ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.)

_____________________________________________________

__________________________________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное)_____________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий

____________________________________________________________________________

________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина __________________

____________________________________________________________________

(характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми,

 детей между собой и т.д.)

Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.) _____________________________________________

__________________________________________________________________

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью

_________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования _______________________________

_____________________________________________________________________

_______________________________________________________________

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным

законодательством Российской Федерации формах

__________________________________________________________________

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование ______________________________