Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление информации, прием документов

органами опеки и попечительства от лиц,

желающих установить опеку (попечительство)

или патронаж над определенной категорией граждан

(малолетние, несовершеннолетние, лица,

признанные в установленном законом порядке недееспособными)"

Главе Муромского района Муравьеву Н.Н.

от_____________________________

_____________________ ________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:_________________

зарегистрированного по адресу:__________________

______________________________________________

паспорт: серия________ номер___________________

выдан "___" ________________

Заявление

В соответствии со ст. 41 Гражданского кодекса РФ прошу назначить меня помощником

безвозмездно для осуществления патронажа над

______________________________________________________________________________.

(Ф.И.О., год рождения, место жительства гражданина, нуждающегося в патронаже)

С правами и обязанностями помощника ознакомлен (а).

Дата Подпись