Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление информации, прием документов

органами опеки и попечительства от лиц,

желающих установить опеку (попечительство)

или патронаж над определенной категорией

граждан (малолетние, несовершеннолетние, лица,

признанные в установленном законом порядке недееспособными)"

Главе Муромского района

Муравьеву Н.Н.

от___________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ____________

_____________________________________

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство _______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

__________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

место жительства ___________________________________________________

__________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания __________________________________________________

__________________________________________________________________

(адрес места фактического проживания)

__________________________________________________________________,

- прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном

(попечителем)

- прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

родителем

- прошу передать мне под опеку (попечительство)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

__________________________________________________________________

- прошу передать мне под опеку (попечительство)на возмездной основе

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

год рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо

принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством

Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об образовании,

о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки

кандидатов в опекуны или попечители и т.д.).

Я, ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"_____"______________ 20____ г. ___________________

                                      (подпись)