Приложение N 5. Заключение, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление информации, прием документов

органами опеки и попечительства от лиц,

желающих установить опеку (попечительство)

или патронаж над определенной категорией граждан

(малолетние, несовершеннолетние, лица,

признанные в установленном законом порядке недееспособными)"

Бланк управления

образования

Заключение,
выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

Ф.И.О. (полностью) __________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) __________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс)

__________________________________________________________________

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака

указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения

между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к усыновлению (удочерению),

 характерологические особенности кандидатов в усыновители); при усыновлении (удочерении)

ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение)).

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

___________________________________________

Образование и профессиональная деятельность

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний,

препятствующих усыновлению (удочерению))

__________________________________________________________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов,

соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе)

__________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью

__________________________________________________________________

Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности

характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление

(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)

__________________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности граждан _____________________

_______________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя(ей)) быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители):

ГАРАНТ:

См. справку о величине прожиточного минимума на территории Владимирской области

(должность Ф.И.О.) (дата, подпись)

М.П.