Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Административному регламенту

Заместителю Главы администрации района,

начальнику управления образования

_______________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

_____________________________________

(Ф.И.О. приёмного родителя)

________________________________________

проживающего(ей) по адресу:

_______________________________________

_______________________________________

Заявление

Прошу назначить выплату денежных средств на приобретение мебели при

передаче несовершеннолетнего(ей)___________________________________

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

__________________________________________________________________

на воспитание в мою семью.

Я_________________________________________________________________

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" (с изменениями и дополнениями).

дата________ подпись____________