Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к Административному регламенту

Заместителю Главы администрации района,

начальнику управления образования

_______________________________________

(Ф.И.О. руководителя) ________________________________________

(Ф.И.О. опекуна, попечителя, приёмного родителя)

________________________________________

проживающего(ей) по адресу:

_______________________________________

_______________________________________

Заявление

Прошу возместить расходы на оформление документов (паспорт, установления

гражданства, оформление права собственности и регистрация недвижимости,

нотариальное удостоверение сделок при вступлении в права наследования,

оплата земельного налога и государственной пошлины, фотографирования для

государственного банка данных, оплата лабораторных исследований, проводимых

вне рамок государственных гарантий при устройстве детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей) (нужное подчеркнуть) моего подопечного(ой)

____________________________________

(Ф.И.О. дата рождения ребенка)

________________________________________________________________,

в сумме ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Расходные документы и квитанции прилагаю.

Я_________________________________________________________________

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах в

соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" (с изменениями и дополнениями).

дата________ подпись_____________