Приложение 1. Анкета

Приложение 1
к Закону
Владимирской области
от 8 июля 2016 г. N 82-ОЗ

Анкета
(заполняется собственноручно)

					Место для фотографии
1.	Фамилия
	Имя
	Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства -укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Были ли Вы судимы, когда и за что
8. Состоите (состояли) ли Вы на учете в наркологическом или психоневрологическом диспансере в связи с лечением от алкоголизма, наркомании, токсикомании, хронических и затяжных психических расстройств

9. Сведения о занятости за последние 5 лет.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

10. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество

11. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________________________________________

12. Паспорт или документ, его заменяющий _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

13. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) _________________________

14. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие требованиям к представителю общественности в квалификационной коллегии судей, установленным Федеральным законом от 14 марта 2002 года N 30-ФЗ "Об органах судейского сообщества в Российской Федерации" могут повлечь отказ в участии в назначении представителем общественности в Квалификационной коллегии судей Владимирской области.

"___" ________ 20 __ г. ____________________________________

                              (подпись)

М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке и документам об образовании.

"___" ________ 20 __ г. ____________________________________

                       (подпись, фамилия работника

                        уполномоченного органа)