Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к административному регламенту

Рекомендуемая форма

Директору_________________________________________

(наименование образовательной организации)

_________________________________________

(Ф.И.О. директора образовательной организации)

Фамилия_____________________

Имя_________________________

Отчество_____________________

Дата рождения________________

Проживающего(ей)____________

_________тел._________________

Заявление

Прошу Вас принять меня в число студентов (указать наименование образовательной организации)

для получения

________________________________________________________________________

(первого, второго)

среднего профессионального образования по специальности (профессии)

________________________________________________________________________

(наименование специальности в соответствии с лицензией)

____________________формы обучения___________________________________________________

(очной, заочной)                          (на бюджетной основе, с оплатой стоимости обучения)

Документ, удостоверяющий личность:________________________________________________________

                              (паспорт, свидетельство о рождении, временное

удостоверение)

Серия____________N______________________________кем и когда выдан

Образование до поступления________________________________________________________________

                     (основное общее, среднее, начальное профессиональное, среднее

профессиональное,)

Окончил(а) в_________году_________________________________________________________________

                     (наименование образовательного учреждения)

Необходимость в общежитии:____________(да/нет)

Необходимость создания для поступающего специальных условий при проведении вступительных

 испытаний в связи с его инвалидностью или ограниченными возможностями

здоровья:_____________(да/ нет)

О себе дополнительно сообщаю:

Место жительства (фактич.): область___________________, район___________________,

город/село_____________________, почтовый индекс:___________________, улица, дом, кв.

_________________

Родители (фамилия, имя, отчество, место работы, должность):

Отец:___________________________________________________________________________________

Мать:___________________________________________________________________________________

Подпись абитуриента __________________ "___" _______________ 20__ года

С лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о государственной

 аккредитации и приложениями к ним, Уставом образовательной организации. Правилами приема,

содержанием основных образовательных программ ознакомлен(а).

Среднее профессиональное образование получаю впервые ____________(да/нет)

О сроке предоставления оригинала документа об образовании __________________

проинформирован(а)

О возможном конкурсе аттестатов при превышении количества заявлений на отдельные

специальности проинформирован (а) С ограничениями на профессиональную деятельность по

состоянию здоровья по специальностям ознакомлен(а).

Подпись абитуриента "__" __________ 20__ года

Регистрационный номер: ____________ Группа: ___________ Ср. балл аттестата _____________

Технический секретарь: ________________________(____________________)

Дата: "__" ____________ 20__ года