Приложение N 4. Заявление о выкупе подарка

Приложение N 4
к Положению

Заявление
о выкупе подарка

Главе местной администрации Вязниковского района __________________________________ (инициалы и фамилия) от _______________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________________________ (замещаемая должность)

Уважаемый (ая) __________________________________________________!

(имя и отчество главы местной администрации Вязниковского района)

____________________ в связи с _________________________________________

(дата получения) (наименование официального мероприятия,

____________________________________________________________________ __

место и дата проведения)

мной получен (ы) подарок (и) ___________________________________________

____________________________________________________________________ _

(наименование подарка (ов)

О чем имеется уведомление о получении подарка __________________________

____________________________________________________________________ _

(регистрационный номер, дата)

Прошу рассмотреть вопрос о возможности выкупа указанного (ных) подарка (подарков)

"_____" ______________20____г. _______________ _________________________

                               (подпись)        (расшифровка подписи)

(отметка об ознакомлении)