Приложение N 3. Акт проверки органом муниципального жилищного контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина

Приложение N 3
к административному регламенту

(примерная форма)

_______________________

(место составления акта)

_______________________

(дата составления акта)

_______________________

(время составления акта)

Акт
проверки органом муниципального жилищного контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина N

По адресу/адресам: ___________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ___________________________________________________________

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

проверка в отношении: ___________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"_____" 2015 г. с __ час.___ мин. до ___ час. ___мин. Продолжительность ____

"_____" 2015 г. с __ час.___ мин. до ___ час. ___мин. Продолжительность ____

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: ______________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: отделом муниципального контроля административно-правового управления администрации муниципального образования город Гусь-Хрустальный

____________________________________________________________________ __________

(наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки, ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ __________

(фамилия, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ __________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо (а), проводившее проверку: (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

- выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

нарушений не выявлено

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена _________________________________________________________________________ _____

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ __________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица,

индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы, ксерокопии:

1) _________________________________________________________________________ _____

2) _________________________________________________________________________ _____

Подписи лиц, проводивших проверку:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"___" 20 _____ г.

____________________________________________________________________ __________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

____________________________________________________________________ __________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)