Приложение N 3. Акт проверки

Приложение N 3
к административному регламенту

(примерная форма)

(место составления акта)
_______________________________
(дата составления акта)
_______________________________
(время составления акта)

Акт проверки
органом муниципального жилищного контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина N

По адресу/адресам:

____________________________________________________________________ _____

(место проведения проверки)

На основании:

____________________________________________________________________ _____

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена

____________________________________________________________________ _____

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________ _____

проверка в отношении:

____________________________________________________________________ _____

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"____" _____ 2015 г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ___ мин. Продолжительность ______

"____" _____ 2015 г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ___ мин. Продолжительность ______

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:

____________________________________________________________________ _____

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: отделом муниципального контроля административно-правового управления администрации муниципального образования город Гусь-Хрустальный

____________________________________________________________________ _____

(наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки, ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ _____

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо (а), проводившее проверку:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

- выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ _____

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________ _____

нарушений не выявлено

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена

____________________________________________________________________ _____

(заполняется при проведении выездной проверки)

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы, ксерокопии:

1) _________________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"___" _____ 20 ___ г.

____________________________________________________________________ _____

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

____________________________________________________________________ _____

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)