Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления администрацией города Коврова

муниципальной услуги по приему заявлений,

документов, а также по постановке граждан на учет

в качестве нуждающихся в жилых помещениях

                       В администрацию города Коврова

                       от _________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

                       проживающего: ______________________________

                       ____________________________________________

                       Место работы: ______________________________

                       Телефон: домашний __________________________

                       служебный __________________________________

Заявление

Прошу принять меня, ______________________________________________,

                             (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: __________________, выданный _____________________________

"___" _________ ____ г., и членов моей семьи в составе ____ человек

на учет в качестве нуждающихся в предоставлении жилых помещений по

договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального

использования.

Члены семьи:

1)__________________________________________________________________

           родственные отношения (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выданный _________

_________________________________________ "___" ___________ ____ г.,

проживает по адресу: _______________________________________________

2)__________________________________________________________________

           родственные отношения (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выданный _________

__________________________________________ "___" __________ ____ г.,

проживает по адресу: _______________________________________________

3)__________________________________________________________________

           родственные отношения (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выданный _________

__________________________________________ "___" __________ ____ г.,

проживает по адресу: _______________________________________________

4)__________________________________________________________________

           родственные отношения (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________, выданный __________

__________________________________________ "___" __________ ____ г.,

проживает по адресу: _______________________________________________

5)__________________________________________________________________

           родственные отношения (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________, выданный __________

__________________________________________ "___" __________ ____ г.,

проживает по адресу: _______________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) ________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) ________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) ________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) ________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) _______________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

11) _______________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

12) _______________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

13) _______________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

14) _______________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

15) ________________________________________________________________

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

С положениями п. 2.14. Порядка учета граждан, нуждающихся в предоставлении жилых помещениях по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования, утвержденного постановлением Владимирской области от 30.12.2015 N 1327, ознакомлен(ы) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять.

С последствиями намеренного ухудшения гражданами своих жилищных условий, предусмотренными ст. 53 Жилищного кодекса Российской Федерации ознакомлен(ы).

Подпись заявителя _____________________ _________________________

                                          (расшифровка подписи)

"___" __________ 20__ г.

1) ____________________ __________ 3) ____________________ ___________

   ф.и.о. дееспособного  подпись      ф.и.о. дееспособного   подпись

        члена семьи                       члена семьи

2) ____________________ __________ 4) ____________________ ___________

   ф.и.о. дееспособного  подпись      ф.и.о. дееспособного   подпись

        члена семьи                       члена семьи

Перечень документов, которые будут получены администрацией города по

межведомственным запросам:

1. Выписки из Единого государственного реестра прав на недвижимое

имущество и сделок с ним на каждого члена семьи ______________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" ___________ 20__ г.

_________________________________ ____________ _______________________

   (должность лица, принявшего     (подпись)    (расшифровка подписи)

            заявление)