Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления администрацией города Коврова

муниципальной услуги по приему заявлений,

документов, а также по постановке граждан на учет

в качестве нуждающихся в жилых помещениях

                       В администрацию города Коврова

                       от ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

                       проживающего: _____________________________

                       ___________________________________________

                       Место работы: _____________________________

                       Телефон: домашний _________________________

                       служебный _________________________________

Заявление

Прошу принять меня, __________________________________________________,

                                 (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: _____________________, выданный ______________________________

"___" _________ ____ г., и членов моей семьи в составе _____ человек на

учет в качестве нуждающихся  в  жилых  помещениях,  предоставляемых  по

договорам социального найма, по категории _____________________________

_______________________________________________________________________

      (малоимущие граждане, ветераны ВОВ, граждане, страдающие

_______________________________________________________________________

           тяжелыми формами хронических заболеваний и т.д.)

Члены семьи:

1)_____________________________________________________________________

             родственные отношения (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________, выданный _____________

____________________________________________ "___" ___________ ____ г.,

проживает по адресу: __________________________________________________

2)_____________________________________________________________________

             родственные отношения (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________, выданный _____________

_____________________________________________ "___" __________ ____ г.,

проживает по адресу: __________________________________________________

3)_____________________________________________________________________

            родственные отношения (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________, выданный _____________

_____________________________________________ "___" __________ ____ г.,

проживает по адресу: __________________________________________________

4)_____________________________________________________________________

            родственные отношения (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________, выданный _____________

_____________________________________________ "___" __________ ____ г.,

проживает по адресу: __________________________________________________

5)_____________________________________________________________________

            родственные отношения (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________, выданный _____________

_____________________________________________ "___" __________ ____ г.,

проживает по адресу: __________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ___________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ___________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ___________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ___________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ___________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) ___________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) ___________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) ___________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) ___________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) __________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

11) __________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

12) __________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

13) __________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

14) __________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

15) ___________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

С положениями п. 21 Порядка ведения органами местного самоуправления учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, утвержденного Законом Владимирской области от 06.05.2005 N 49-ОЗ, ознакомлен(ы) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять.

С последствиями намеренного ухудшения гражданами своих жилищных условий, предусмотренными ст. 53 Жилищного кодекса Российской Федерации ознакомлен(ы).

Подпись заявителя _____________________ _________________________

                                         (расшифровка подписи)

"___" __________ 20__ г.

1) ____________________ ___________ 3) _____________________ ___________

   ф.и.о. дееспособного   подпись      ф.и.о. дееспособного    подпись

        члена семьи                        члена семьи

2) ____________________ ___________ 4) _____________________ ___________

   ф.и.о. дееспособного   подпись      ф.и.о. дееспособного    подпись

        члена семьи                        члена семьи

Перечень документов, которые будут получены администрацией города по

межведомственным запросам:

1. Выписки из Единого государственного реестра прав на недвижимое

имущество и сделок с ним на каждого члена семьи ________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" ___________ 20__ г.

_________________________________ _____________ ________________________

   (должность лица, принявшего      (подпись)     (расшифровка подписи)

           заявление)